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2019年全市醫療保障新聞發布會
發布日期:2019年04月03日 10:13    



2019年4月3日,市政府新聞辦舉行新聞發布會,2019年全市醫療保障進行新聞發布。

關注這次機構改革的同志都知道,在整合了人社的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責,原衛計的新型農村合作醫療職責,發改的藥品和醫療服務價格管理職責,民政的醫療救助職責以后,包頭市醫療保障局1月25號正式掛牌成立。主要有:組織制定并實施醫療保障基金監督管理,貫徹執行國家、自治區醫保目錄準入談判規則,負責全市及異地定點醫藥機構的準入工作,監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用,依法依規查處醫療保障領域違法違規行為等9個方面的工作任務。

首先,我給各位記者朋友介紹一下2018年的重點工作。

2018年以來,全市醫保工作圍繞防范化解基金風險、打擊欺詐騙保、推進“放管服”改革等重點任務,做了大量工作。

一是保障能力穩步提升。醫療保障覆蓋面逐步擴大,參保人員待遇水平不斷提高,城鎮職工和城鄉居民醫保政策和待遇標準更加趨于合理。2018年,城鎮職工醫療保險參保85.45萬人,城鄉居民醫療保險參保120.81萬人,生育保險參保49.08萬人。城鎮職工醫療保險基金收入28.12億元,基金支出26.2億元;城鄉居民醫療保險基金收入8.14億元,支出7.79億元;生育保險基金收入1.65億元,支出1.55億元。

二是服務能力不斷強化。簡化兩定機構基金結算、支付等業務流程。完成異地人員備案1.03萬人(次),結算跨省異地就醫資金2.12億元。整合城鄉居民大病保險制度,實現居民大病保險業務和異地聯網一站式結算。全面實施建檔立卡貧困人口“一降四提五救助”政策,通過基本醫療、大病保險和醫療救助基金兜底2.04萬人(次),報銷和救助4672萬元。

三是監管力度持續加大。實施慢性病定點藥店定額付費管理,全市慢性病定點藥店由413家減少至300家。建立慢性病復檢和退出機制,復檢6900多人,有效防止慢性病醫療費用不合理支出。市縣兩級對兩定機構實行分級管理,共檢查兩定機構1000多家(次),停網整頓、終止服務協議63家(次)。啟動打擊欺詐騙保專項行動,檢查兩定機構520多家,責令限期整改36家,暫停醫保服務52家,解除醫保協議10家。

2018年在打擊欺詐騙保、異地就醫直接結算和健康扶貧等方面,我市都走在了自治區前列。

醫保作為事關人民群眾健康福祉的民生工程,一直都是黨中央、國務院和地方各級黨委、政府關注的重點。習近平總書記在黨的十九大、全國衛生與健康大會和中央深化改革會議上作出一系列重要指示,強調深化醫藥衛生體制改革,全面建立中國特色醫療保障制度。自治區經濟工作會和第十三屆人民代表大會第二次會議強調,要健全多層次養老、醫療保障制度,深化基本醫療保險支付方式改革。市委十二屆八次全會暨全市經濟工作會議明確提出,要控制醫療費用不合理增長,堅決查處騙保行為,把老百姓的保命錢、救命錢管好用好。市委、市政府多次聽取醫保工作匯報、作出部署。這些要求,突出體現了醫療保障工作在經濟社會發展全局中的重要地位,充分體現了中央、自治區和市委、市政府對推進醫療保障工作的高度重視。

2019年是新中國成立70周年,也是醫療保障工作全面啟程、整體發力的第一年。全市醫療保障工作的總體要求是:以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,學習貫徹習近平總書記在參加十三屆全國人大二次會議內蒙古代表團審議時的重要講話精神,全面落實國家、自治區醫療保障工作會議精神和市委十二屆八次全會暨全市經濟工作會議精神,堅持以人民為中心的發展思想,堅持“廣覆蓋、?;?、多層次、可持續”的基本方針,樹立防風險的底線思維,提高政治站位,強化紀律約束,建立長效機制,增強政策規范,著力提升醫保統籌服務水平和資源利用效率,全力推動醫療保障事業發展,不斷提高人民群眾的獲得感、幸福感和安全感,以優異成績慶祝中華人民共和國成立70周年。

根據市委、市政府及自治區醫療保障局的工作要求,結合實際,我們將重點抓好以下5個方面工作。

第一,圍繞防范風險,強化監管體系,持之以恒保障醫?;鳶踩?/p>

維護醫?;鳶踩?,是2019年全市醫保系統的首要任務,我們要把防范基金風險放在醫療保障所有工作的重中之重,實行“一把手”負責制,持之以恒強化監管,鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢,不斷提高醫?;鶚褂玫陌踩?、有效性。

一要強化專項整治,打擊違法違規行為。按照自治區統一部署,研究制定全面檢查與專項治理工作方案,組建專門隊伍,明確各級責任,暢通投訴舉報渠道,落實舉報獎勵措施,建立“該發現問題沒有發現是失職,發現問題沒有處理是瀆職”的工作機制,對全市兩定機構監督檢查全覆蓋,對欺詐騙保行為“零容忍”,持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

二要規范經辦稽核,強化協議管理。按照自治區統一要求,將定點醫藥機構全部納入協議管理,細化服務協議條款,明確違約行為及對應處理措施,增強協議管理的針對性和有效性。

三要強化社會監督,提升共治能力。制定我市醫?;鵂嘍焦芾戇旆ㄅ涮紫岡?,建立醫?;鷦誦性路治鮒貧?,做好預警評估,確?;鳶踩?。

第二,圍繞夯基固本,強化制度建設,鞏固基本醫保制度改革成果

今年,國家將擬定完善中國特色醫療保障制度改革方案,這也是自治區2019年醫保領域深化改革的主要任務。我們要按照國家和自治區要求,細化落實改革任務,推動醫改向縱深發展。

一要鞏固完善全民基本醫保制度。健全穩定可持續的城鄉居民基本醫保籌資機制,合理提高農牧民和在校在園學生個人籌資標準,率先推進職工基本醫保和生育保險兩險合并,制訂我市實施方案,確保兩險合并平穩運行。選取條件成熟的兩個旗縣區為試點,探索長期護理保險的基金籌集模式、管理方式和保險待遇及費用結算辦法,合理布局協議管理定點護理機構。

二要推進醫保支付方式改革。在總額預算的基礎上,在強化剛性約束的同時,發揮醫保資金杠桿作用,支持推動醫療機構重點學科、重點領域的發展,在醫?;鴆輝倭魘У那疤嵯?,精準支付。探索建立符合我市實際的醫保支付方式,做好醫保支付方式改革的方案設計、費用測算和組織實施工作。

三要深化醫療服務價格和藥械供應保障機制改革。認真落實全國統一規范的醫療服務項目標準,組織完成2018版目錄切換任務,做好目錄切換后的信息維護工作;學習借鑒國家“4+7”試點招標采購工作取得的經驗,降低醫保藥品和耗材的采購成本,減輕群眾看病就醫負擔。

第三,圍繞便民惠民,強化服務質效,維護人民群眾醫療保障權益

金杯銀杯,不如老百姓的口碑。作為服務全市人民群眾的窗口部門,我們每天都會面對大批辦事群眾。效率高不高,態度好不好,群眾的眼睛是雪亮的。因此,我們要把優質、高效的服務貫穿在工作的全過程,樹立為民、務實的部門形象。

全面開展流程再造工作,報銷結算、政策咨詢等都要以便利為第一原則,不能讓群眾反復跑腿,確需提交的材料必須事前公示并一次性告知。深入推進醫保領域“放管服”改革,逐步將城鎮職工醫療保險業務權限下放到市五區醫保經辦部門。進一步簡化異地就醫結算流程,繼續擴大異地就醫兩定機構覆蓋范圍,不斷提高異地就醫持卡率、就醫率和結算率,方便異地參保人員就近看病就醫。

第四,圍繞脫貧攻堅,強化兜底作用,精準落實醫療保障扶貧政策

當前,打贏脫貧攻堅戰已經到了攻城拔寨的沖刺階段。我們要按照市委、市政府扶貧工作總體安排,重點聚焦因病致貧、因病返貧等特殊貧困人口,充分發揮綜合保障能力,推動醫保扶貧工作落地見效。

市醫療保障局組建后,我們已經對精準扶貧工作機構作了調整和充實。下一步,要加強醫保扶貧工作督導檢查,完善基本醫保、大病保險、醫療救助相互銜接的三重保障模式,實現建檔立卡貧困人口全覆蓋。

第五,圍繞管理效能,強化智慧管控,發揮信息化建設的支撐作用

醫保標準化和信息化是做好新時代醫療保障體系建設、政策實施和管理服務的基礎條件和技術保障,是解決現有力量不足、手段落后的有力舉措。

今年,我們要配合做好全國統一信息編碼標準數據庫建設工作,在國家制定下發疾病與診斷、藥品、診療項目、耗材等業務標準規范后,及時修訂我市相應標準規范。要推進移動支付、人工智能等新技術手段的運用,強化大數據的運用效果,強化市本級的智能監控平臺,使信息和技術成為醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動的有效載體,形成統籌管理的堅實平臺。

最后,衷心感謝記者朋友們、各個媒體今天來參加新聞發布會,感謝大家關注、重視、支持我們的醫療保障工作。我也希望各位記者朋友今后能夠多關注我們的工作,通過你們的宣傳報道,提高政策的知曉率和覆蓋面,惠及更多的老百姓。

問題一:包頭市醫療保障局是我市本輪機構改革中新成立的部門,與人民群眾的生活聯系十分密切,請問:包頭市醫療保障局的具體職責是什么,請您給我們做個介紹。

陳鐵英局長:包頭市醫療保障局的職責共有九項,包括:代擬醫療保險、生育保險、醫療救助等地方性法規、規章草案;研究擬訂相關政策、規劃、標準并組織實施?;嵬泄夭棵瘧嘀迫幸攪票U匣鷦ぞ鏊悴蒞?;組織制定并實施醫療保障基金監督管理辦法;建立健全醫療保障基金安全防控機制,推進醫療保障基金支付方式改革。組織擬訂醫療保障籌資和待遇政策,完善動態調整和區域調劑平衡機制,統籌城鄉醫療保障待遇標準,建立健全與籌資水平相適應的待遇調整機制;組織擬訂并實施長期護理保險制度改革方案。貫徹落實國家、自治區城鄉統一的藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等醫保目錄和支付標準并監督實施,建立動態調整機制;貫徹執行國家、自治區醫保目錄準入談判規則。貫徹落實國家、自治區藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策并監督實施;建立醫保支付醫藥服務價格合理確定和動態調整機制,推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制,建立價格信息監測和信息發布制度。組織擬訂藥品、醫用耗材的招標采購、配送及結算管理政策并監督實施;推進藥品、醫用耗材采購信息化建設;承擔包頭市藥品和醫用耗材網上集中采購領導小組的日常工作。制定定點醫藥機構協議和支付管理辦法并組織實施;負責全市及異地定點醫藥機構的準入工作;建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度;監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用;依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。負責醫療保障經辦管理和公共服務體系、信息化建設;組織制定和完善異地就醫管理和費用結算政策;建立健全醫療保障關系轉移接續制度;開展醫療保障領域合作交流;推進醫療保障部門法制化建設。完成包頭市委、市政府交辦的其他任務。

問題二:醫?;鶚搶習儺盞謀C?、救命錢,今年以來,全國出現多起欺詐騙保事件,影響十分惡劣。請問,包頭醫療保障局在打擊欺詐騙保方面有什么具體的舉措嗎?

陳鐵英局長:正如你所說,醫?;鸕陌踩敕?,關系著每一個老百姓的切身利益,也是社會安定、和諧的底線。2018年以來,全國多地陸續發生多起欺詐騙保事件,有的甚至發展成為個別醫療機構與參保人員互相勾結,以虛假住院或虛設診療服務等方式騙取國家醫保資金,性質十分惡劣。為了加強醫療保障基金監管,堅決打擊欺詐騙保行為,切實保障基金安全,根據《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發[2019]114號)要求,從2019年4月至11月,包頭醫保局將在全市范圍內開展為期8個月的專項治理工作,打擊欺詐騙保。

此次專項治理將聚焦醫療保障領域的違法違紀和欺詐騙保行為,通過加大醫療保障反欺詐工作力度,鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢,達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的同時,不斷完善醫療保障治理體系,構建醫?;鵂喙艸ばЩ?實現源頭防范,保障基金安全。專項治理范圍包括協議管理的定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員。專項治理重點是全市所在地綜合醫療機構、蒙中醫醫療機構、醫保支付前三名的社會辦醫療機構及定點藥店和參保人員騙取醫?;鸚形?,市、縣兩級醫療保障部門將合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式,對所有定點醫藥機構實現檢查全覆蓋。

其中,針對定點醫療機構,要進一步按照其服務特點確定監管重點,二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費超標準收費、重復收費、套取項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構重點查處誘導參保人員住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷醫??ǖ刃形?。

針對定點零售藥店,重點查處進銷存臺賬、聚斂盜刷社???、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對參保人員,重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社??ㄌ紫只蛺茲∫┢?、耗材倒買倒賣等行為。同時對異地就醫手工報銷、就診頻次較高、使用醫?;鸞隙嗟牟偽H嗽本鴕焦閡┬形屑觳?。對2018年以來住院醫療費超過5萬元的票據全面復查,結合智能監控數據,對5萬元以下票據抽樣復查。

對于專項整治中發現的違法違規機構和個人,及時通報衛生健康、市場監管和紀檢監察等部門,按照規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任,對涉嫌犯罪的,及時移交司法部門,追究刑事責任;將違法違規的醫藥機構、醫保醫師和參保人員納入“黑名單”,實施部門聯合懲戒,讓違法失信著“一處失信、處處受限”。

為做好這次專項整治工作,我們已經啟動了打擊欺詐騙保宣傳月活動。下一步,要強化輿論引導,采取媒體和現場宣傳等多種形式,集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定,強化兩定機構和群眾法制意識,贏得理解和支持。這方面的工作還需要我們媒體的朋友們給予大力支持。

  

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